在2020年实现了爆发式发展后,2021年惠民保市场持续稳健运营,一边进一步面向全国“横向铺开”,另一边不少地方已相继推出了惠民保产品迭代升级版本。相比初代的产品,2021年新推出和进入续保阶段的惠民保产品在保障范围、保额、免赔额等方面均进行了相应升级迭代,以及在特药保障方面进一步拓展了更新目录,纳入了更多、更广泛、患者需求更迫切的特药,实实在在将“惠民”落到了实处。

泰康在线副总裁丁峻峰近期表示,纵观惠民保整体发展演变,呈现了产品迭代升级、新模式涌现、探索可持续发展路径三大特点。

以下为具体内容:

1、2021年,从产品迭代升级上看,惠民保有哪些创新方向?

丁峻峰:2021年,惠民保产品的诸多迭代创新,使得该产品在消费者中收获好评。

第一,保障范围持续扩展,纳入更多医保外责任、先进疗法。例如,2021版“京惠保”在价格不变的情况下,增加了医保外住院自费费用责任、质子重离子责任、CRT-T等先进疗法。“广州惠民保”升级版扩大了参保人群、自费保障责任等。”沪惠保”将特定住院自费医疗费用保险金、质子重离子医疗保险金纳入保障范围。

第二,免赔额及赔付比例更友好。重庆“渝惠保”医保范围内住院免赔额由2万元下降至1.5万元,山东“淄博齐惠保”医疗费用赔付比例非既往症由去年的80%提高至85%等。“三明普惠医联保”免赔额仅5000元,超出部分可以100%报销,这也是目前全国惠民保产品中设置的最低起付门槛及最高赔偿比例。

第三,首现住院封顶。“三明普惠医联保”在三明市统筹区内住院医疗费用,超出部分可以100%报销。这就意味着符合条件的住院医疗,患者自费封顶仅为5000元。

第四,首现家庭单。杭州推出惠民家庭综合保险——益家保,采用“一人投保,全家共享”模式,一次支出,就可以保障包括本人、配偶、子女及双方父母在内的“两家三代人”,范围涵盖人身意外伤害保障、家庭财产保障、家庭成员责任保障等。

第五,特药种类持续增加,首现特药分类目录。针对群众极为关注的特药保障,2021年惠民保产品有着较多探索。其中,2021版“京惠保”在价格不变的情况下,在维持去年17种特药的同时,增加了43种特药。“三明普惠医联保”更是涵盖医保外59种肿瘤特效药及33种罕见病药品,基本覆盖了所有医保外恶性肿瘤/指定罕见病特药,极大缓解了患者的高额医药费用负担;且首创特药分类管理机制,按照临床价值等标准差异化报销,鼓励药品临床价值高、基金影响可控、供应稳定的药品获得更高赔付比例。

2、惠民保业务相较其他业务的创新体现在哪些地方?

丁峻峰:惠民保实际在三个方面体现了重要的创新:第一,人群放开。惠民保最大的创是第一次把所有人群都纳入保障范围,人群放开会成为健康险发展历史上一个非常关键的变化;第二,区域经营。以区域为单位经营健康险是健康险产品的趋势,区域性产品也才能满足和匹配不同地区民众的不同需求;第三,服务衔接,惠民保从一出现就体现了与医疗服务更紧密的衔接,相比传统产品与药品、与健康管理都体现出更强的衔接意愿。这三点在健康险创新发展的趋势和正确的方向,随着产品和运营水平的演变,会逐步成熟。

3、2021年惠民保有哪些新模式?

丁峻峰:2021年惠民保在快速发展过程中,也不断涌现出了一些新模式,主要有以下三点:

第一,惠民保障与医改成果紧密结合。如“三明普惠医联保”与三明市医保支付方式改革及医药卫生服务体系改革紧密衔接,成为全国首个与C-DRG(全国按疾病诊断相关分组收付费规范)衔接的产品,并首创特药分类管理机制等,标志商业健康险开始探索按病种付费模式。此外,受医改进度影响,各个统筹区内外医保政策存在差异化,“三明普惠医联保”在产品设计时,向统筹区内进行倾斜,有效巩固三明医改的成果。

第二,惠民保与基本医保衔接补充。如广州“穗岁康”积极响应国家政策,将国家谈判药品、特定人群医疗费用补偿等纳入了保障范围。    

第三,惠民保创新实践“市-区互动“。如南通市崇川区,在南通市“医保南通保”的基础上,推出了区级惠民保—“南通崇川康民保“作为补充,“市-区”有效衔接,进一步提高保障程度。

4、泰康在线是“三明普惠医联保”的主承包方之一,该产品有何创新背景和意义?

丁峻峰:“全国医改看三明”。三明是全国推广的医改创新城市,在这里,惠民保被赋予了更多意义和责任。

10月15日,《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革的实施意见》发布,要求深入推广三明医改经验,深化医保支付方式改革,推行以按病种付费(DRG)为主的多元复合式医保支付方式。

作为C-DRG改革国家试点城市,三明市在全国率先实行了医疗机构覆盖最广、病种覆盖最全的DRG收付费改革。三明市还首先探索把病种结算范围扩大到个人自付部分,不设起付线,不分医保目录内外责任,在治疗前就明确病种支付标准,让群众明明白白看病。据官方数据,2020年,该市按DRG结算占比达81.58%,节约医疗费用6931万元,有效降低了医疗成本。

在此背景下,“三明普惠医联保”于2021年10月12日正式上线,由三明市四部门共同指导,泰康在线、中国人保三明分公司主承保。

“三明普惠医联保”是“三明医改”探路商业保险的重要成果,其精准对接C-DRG模式,规定在三明区域内住院就医时经C-DRG收费模式结算后的住院医疗、高值耗材等费用,在医保报销后,个人自费的医疗费用不再区分医保内、外目录,实行统一赔付,有效保证当地“三医联动”改革的整体性、协同性,实现了全国性创新。

三明普惠医联保跳出了传统惠民保的产品形态,走出了一条具有三明特色的“三明模式”,从健康险整体发展来看,惠民保“三明模式”的创新很可能成为未来健康险发展方向之一。

5、惠民保可持续性受到关注,从险企角度出发,您对此有何建议?

丁峻峰:从产品设计和服务创新实践来看,为实现可持续发展,多地惠民保产品也推出了具备一定借鉴价值的新模式。

一方面,险企通过提升用户获得感,助力在用户端的可持续发展。如重庆“渝快保”放宽了对“既往病人群”的定义,两年内未享受重庆市职工大额医保或居民大病保险的人群可以按照健康体进行保险报销;杭州“西湖益联保”更新优化理赔方案,开展精准二次报销,以达成项目初始备案的整体赔付率。

更值得一提的是,另一方面,险企通过开展“疾病管理”打造“服务+控费”双循环,为破解惠民保可持续难题提供了宝贵经验。如泰康在线和业内伙伴共同承保的“三明普惠医联保”,秉承“治已病“与”治未病”并重的理念,针对肺癌、乳腺癌、冠心病等重点病种,通过主动的“严肃医疗”级患者疾病管理,帮助保险客群更持久地控制病情,真正实现了有效控制疾病的发生或发展、显著降低出险概率和实际医疗支出的目标。同时,从理赔后的复发追踪和管理开始,向理赔前的早筛和疾病预防延伸,建立疾病预防控制体系,对于惠民产品的长期可持续发展具有重要价值。

“惠民保”和传统医疗险最大的不同,就在于各种年龄和带病体均可投保,如果经营不善,将来的赔付风险确实是比较高的。保险公司需要提高经营和管理高风险人群的能力,比如将后续的健康管理服务做成体系,通过主动管理,持续的为当地人群提供服务和管理。

泰康在线于2020年11月就率先在业内推出了以管理人群疾病风险为目标的疾病管理体系,并已应用到部分“惠民保”项目中。该体系通过全数字化的方式,一方面,为投保客户提供主动、长期、规范的院外健康管理服务;另一方面,可从支付端精准实现有效的医疗控费。

不同于传统以营销为目的的健康管理服务,该体系从助力用户健康管理和降本控费的双重使命出发,将服务贯穿于疾病预防、诊断、治疗、康复的各个阶段,通过研究和制定不同病种的管理方案和支持体系,对客户健康状况监控,辅助客户保持在规范化的诊疗路径上,进而达到有效控制疾病的发生或发展、显著降低出险概率和实际医疗支出的目标。

由于惠民保参保金额不高,时常被诟病“参保规模不大”,但是由于其参保人数足够多,依然能够通过参保人群和资金的聚集效应,引导利益模式走向正向循环,从而实现健康可持续发展。

关键词： 模式 涌现 探索