患CIN2被拒赔, 理赔帮助用户获赔
杨女士在朋友推荐下购买了一份寿险及附加重大疾病保险,重疾保额为20万元,含轻症责任,合同明确约定“原位癌”属于轻症赔付范围。几年后,杨女士体检查出患有CIN2(即宫颈上皮内瘤变2级),经治疗后向保险公司申请理赔。
然而,保险公司以“CIN2不属于原位癌”为由,作出不予赔付的决定。保险公司表示,按照现行ICD-10疾病分类标准,CIN3可认定为原位癌,CIN2不属于原位癌的范畴,因此拒绝理赔。杨女士对此决定不认可,后委托理赔帮平台律师介入处理。
理赔帮平台律师在接案后对相关医学与法律标准进行了全面梳理:
首先,关于CIN2是否属于原位癌,在医学界本就存在争议。ICD-10中未将CIN2纳入原位癌,但2018年国家卫健委发布的《关于印发国际疾病分类第十一次修订本(ICD-11)中文版的通知》明确提出,自2019年3月1日起在全国推进ICD-11的使用,而在ICD-11分类中,CIN2和CIN3均纳入原位癌范畴。
其次,在保险条款层面,不同公司对原位癌的定义表述不一。有的合同明确将CIN2排除在外,有的明确包含,而也有部分产品(如本案所涉保险)并未对CIN2作出明确排除或纳入的规定,属于模糊状态。
再次,律师援引《健康保险管理办法》第二十三条指出,保险合同应当以“通行的医学诊断标准”为准,不得以合同标准与现行医学标准不一致为由拒赔。而根据2021年发布的《子宫颈诊断与治疗指南(2021年版)》,CIN2被纳入高级别鳞状上皮内病变(HSIL)范围,该分类已在多数医疗机构中实际适用。
此外,律师还主张,即便存在多种医学解释,根据保险法和格式条款的解释规则,应当作出有利于被保险人的解释。本案中的“原位癌”条款为格式合同,且未对具体疾病或分类标准作出清晰说明,因此应从一般消费者的理解出发,结合医学发展趋势,综合认定CIN2是否属于原位癌。
法院审理及处理结果:在法院庭审过程中,代理律师围绕ICD-11标准、医疗实践发展趋势、条款解释规则展开论证,并主张应以最新医学标准判断CIN2性质。最终,在法院组织下,双方达成调解,保险公司同意按合同约定进行轻症理赔,并豁免后续保费,全面履行赔付责任。
理赔帮认为:关于CIN2是否属于原位癌,确实存在医疗和法律层面的争议。在ICD-10体系下,CIN2多被排除;而在ICD-11及临床新指南中,CIN2已逐步被纳入原位癌范畴。
但能否获得理赔,不仅取决于疾病性质,还涉及保单条款是否明确排除、被保险人所在地的司法裁判标准,以及保险公司对于条款解释的态度。如果所涉保险条款并未就CIN2是否属于原位癌作出明确约定,被保险人完全可以通过现行医疗标准和法律解释规则争取获得赔付。
我们建议:遭遇类似拒赔时,不要盲目悲观,也无需轻言放弃,关键在于理性评估条款内容与医学标准,并结合个案情况判断是否具备争取空间。必要时,可寻求专业理赔法律服务,增加理赔成功的可能性。
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